|
|||
Диагностика стабильной стенокардии напряжения
Инструментальные исследования при стабильной стенокардии напряжения.
ЭКГ: в момент приступа стенокардии выявляется горизонтальное снижение сегмента ST не менее чем на 1 мм, появление отрицательного "коронарного" зубца Т в одном или нескольких грудных, нередко стандартных отведениях, преходящие нарушения ритма и проводимости.
Амбулаторное мониторирование ЭКГ проводится в условиях повседневной жизни больного. ЭКГ записывают на магнитную ленту с помощью специального портативного монитора, закрепляемого на поясе больного, регистрируются обычно отведения V2 и V5. Метод документирует наличие или отсутствие ЭКГ-ишемических изменений при каждом приступе боли в грудной клетке, а также в момент безболевого эпизода, частоту сердечного ритма, аритмии. Если перед эпизодом ишемии миокарда частота сердечных сокращений резко возрастает (что указывает на увеличение потребности миокарда в кислороде, вызванное нагрузкой), то приступ расценивается как стенокардия напряжения. Если частота сердечных сокращений перед эпизодом ишемии миокарда не возрастает, приступ можно считать спонтанной стенокардией.
ВЭМ проводится по методике ступенеобразно непрерывно возрастающих нагрузок. Исследование начинают с минимальной нагрузки мощностью 150 кгм/мин (25 Вт) в течение 3 мин. В дальнейшем нагрузка последовательно увеличивается на 25 Вт на каждой ступени до момента прекращения пробы. Субмаксимальная частота пульса должна быть достигнута за 10-12 мин (для людей 20-29 лет - 170, 30-39 лет - 160, 40-49 лет - 150, 50-59 лет - 140, 60 лет и старше - 130 ударов в минуту).
Проба считается отрицательной, если достигается субмаксимальная частота сердечных сокращений без клинических и ЭКГ-признаков ишемии. Если проба не доводится до должной субмаксимальной частоты сердечных сокращений или до критериев ишемии миокарда, результат ее считают сомнительным. Пробу расценивают как положительную, если в момент нагрузки отмечают:
- возникновение приступа стенокардии;
- появление тяжелой одышки, удушья;
- уменьшение АД;
- снижение сегмента ST "ишемического" типа на 1 мм и более.
При положительных результатах ВЭМ смещение сегмента ST ишемического характера может быть горизонтальным, косонисходащим и косовосходящим. Горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST считается ишемическим, если оно составляет не менее 1 мм от исходного уровня. За признак ишемии миокарда при косовосходящем снижении принимают депрессию сегмента ST, длительность которой не менее 0,08 с при глубине смещения не менее 1 мм. Для правильной оценки степени смещения зубца Т необходимо найти точку j (окончание комплекса QRS), затем отложить отрезок протяженностью 0,08 с, после чего определить смещение сегмента ST.
При невозможности выполнения ВЭМ диагноз стабильной стенокардии в сомнительных случаях должен верифицироваться с помощью чреспищеводной стимуляции предсердий или одной из фармакологических проб. Ишемия миокарда выявляется путем увеличения числа (темпа) сердечных сокращений (чреспищеводная стимуляция предсердий) или за счет перераспределения коронарного кровотока (дипиридамоловая, компламиновая пробы):
- изопротереноловая проба - изопротеренол (новодрин, изупрел, изадрин) вводится внутривенно капельно в общей дозе 0,5 мг до появления приступа стенокардии или других признаков ишемии миокарда (таких, как и при пробе с физической нагрузкой) либо до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений. Пробу прекращают на любом этапе исследования при появлении побочных реакций;
- проба с дипиридамолом (курантилом). Курантил вызывает расширение артериол, возрастание кровотока в зонах миокарда, снабжаемых непораженными магистральными коронарными артериями, и развитие ишемии в зонах, снабжаемых пораженными магистральными коронарными артериями (феномен межкоронарного обкрадывания). Препарат в дозе 0,5-0,75 мг/кг массы растворяют в 20 мл изотонического раствора поваренной соли и вводят внутривенно, медленно, струйно в течение 5 мин. При положительной пробе появляется смещение интервала S-Т ишемического типа, как при ВЭМ;
- компламиновая проба - компламин вводят внутримышечно из расчета 7,5 мг/кг массы тела обследуемого, ЭКГ-контроль в 12 стандартных и множественных прекордиальных отведениях проводится в течение 20 мин после введения препарата. ЭКГ-критериями ишемической реакции являются суммарный подъем ST более 6 мм, суммарная депрессия интервала S-Т более 6 мм, суммарное повышение зубца R более 10 мм.
Коронароангиография с диагностической целью проводится при:
- типичных стенокардитических болях, но отрицательных или сомнительных электрокардиографических нагрузочных пробах;
- болях в грудной клетке неопределенного характера, но с положительными результатами нагрузочных проб;
- диссимуляции диагноза ИБС, чаще всего при определении профессиональной пригодности;
- дифференциальной диагностике ИБС с другими заболеваниями, при которых диагноз невозможно установить или исключить другими методами исследования;
- несомненном диагнозе ИБС для оценки степени, локализации и распространенности поражения коронарных артерий, что помогает определить способ лечения (консервативный или хирургический), оценить степень сужения коронарных артерий, наиболее часто в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, затем - в правой коронарной артерии.
А.Чиркин, А.Окороков, И.Гончарик
Статья: "Диагностика стабильной стенокардии напряжения" из раздела Болезни сердечно-сосудистой системы
Читайте также в этом разделе: