Главная • Терапия • Методы лечения приобретенных пороков сердца

Методы лечения приобретенных пороков сердца

Тактика лечения приобретенных пороков сердца:

Лечение основного заболевания, вызвавшего формирование порока, по общим правилам.
Лечение сердечной недостаточности по общим правилам с учетом вида и степени тяжести порока.
Купирование и предупреждение нарушений сердечного ритма. Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов высокого риска.
Профилактика инфекционного эндокардита по общим правилам, поскольку больные с пороками сердца относятся к категории риска.
Коррекция пороков сердца - хирургическая и эндоваскулярная.

Основные виды операций на клапанах сердца при приобретенных пороках:

Реконструктивные клапаносохраняющие: - открытая вальвулопластика (комиссуротомия, хордопластика, собственно вальвулопластика, аннул о пластика); - баллонная вальвулопластика митрального и аортального клапанов.
Протезирование клапанов сердца механическими и/или биологическими протезами.

Показания к оперативному лечению при приобретенных пороках сердца: результаты хирургического лечения пороков сердца зависят от правильного отбора больных на операцию, хорошей предоперационной подготовки и последующего послеоперационного наблюдения пациентов.

Показания к митральной комиссуротомии:

аускультативная симптоматика, свидетельствующая о сохранении подвижности митральных створок - хорошо выслушиваемый I тон и тон открытия митрального клапана;
отсутствие митральной регургитации;
отсутствие или незначительно выраженный кальциноз митрального клапана;
отсутствие значительных подклапанных изменений (возможность выполнения реконструктивных операций с восстановлением клапана и подклапанного аппарата) ;
отсутствие комиссуротомии в анамнезе;
наличие тромбов в левом предсердии не является противопоказанием к операции;
иные клапанные поражения и ИБС не являются противопоказанием;

Противопоказания к митральной комиссуротомии:

преобладание в сочетанном митральном пороке митральной недостаточности;
выраженный кальциноз митрального клапана;
сочетание митрального порока с выраженной аортальной недостаточностью;
недостаточность кровообращения, рефрактерная к медикаментозному лечению (IV ФК);
инфекционный эндокардит;
текущий ревмокардит с высокой активностью воспалительного процесса.

Показания к протезированию митрального клапана:

выраженный кальциноз МК по данным ЭхоКГ;
сопутствующая МН (от умеренной до тяжелой) ;
легочная гипертензия, мерцательная аритмия с выраженной дилатацией левого предсердия (ЛП), признаки тромбоза ЛП, тромбоэмболии;
значительные изменения со стороны подклапанного аппарата по данным ЭхоКГ.

Митральная недостаточность. На митральном клапане у 80% больных стремятся к выполнению пластических реконструктивных операций:

пластика хорд; сохраненные хорды митрального клапана не дают в дальнейшем нарушаться функции ЛЖ;
увеличение площади задней створки ксенозаплатой;
аннулопластика.

Показания к операции при митральной недостаточности:

ФИ < 0,50 (0,60); КСР ЛЖ>45 мм; р ЛА > 55 мм рт.ст. Класс NYHAII-IV.
Быстрое значительное увеличение левого предсердия, мерцательная аритмия.
НК III - IV ФК (выживаемость в течение 5 лет 66% при консервативном лечении и 86% - при оперативном).
НКI-II ФК, умеренное или выраженное увеличение ЛЖ (имеет место вторичная кардиомиопатия).
Острая митральная недостаточность: отрыв хорд, разрыв папиллярных мышц.

Операция не показана: НК I - IIФК, незначительное увеличение ЛЖ по данным Rg, ЭхоКГ - консервативное лечение.

Показания к операции при аортальном стенозе:

наличие клиники (стенокардия, лево- и правожелудочковая сердечная недостаточность)- показание к ургентному хирургическому вмешательству;
выраженная гипертрофия левого желудочка (ТЗСЛЖ > 15 мм), градиент давления на аортальном клапане > 50 мм рт. ст.;
отсутствие клиники, градиент давления > 75 мм рт. ст. (выживаемость в течение года менее 45%);
отсутствие клиники, градиент не более 50 мм рт. ст., площадь аортального отверстия не менее 1,0 см, значимая или прогрессирующая ГЛЖ, резко выраженный кальциноз аортального клапана - имеет смысл проведение пробы с физической нагрузкой;

Таким образом, основными показаниями являются:

тяжелый аортальный стеноз, проявляющийся клинически;
тяжелый аортальный стеноз (в том числе бессимптомный) с дисфункцией ЛЖ; гипотензией при физической нагрузке; желудочковой тахикардией; ГЛЖ.

Нет единого мнения о том, показано ли хирургическое лечение при тяжелом бессимптомном аортальном стенозе с нормальной функцией ЛЖ. большинство специалистов рекомендуют в этих случаях тщательной наблюдение.

Операция не показана:

возраст старше 85 лет, тяжелая недостаточность;
кровообращения сопутствующая патология (ИБС, ХОБЛ, неврологические заболевания);
пациенты с градиентом давления на аортальном клапане менее 25 мм рт. ст. - нуждаются в консервативном наблюдении (выживаемость в течение года 97%);
градиент давления 25 - 75 мм рт. Ст - также могут наблюдаться консервативно в течение года

Предоперационная коронароангиография необходима:

возраст старше 45 лет
возраст старше 35 лет, наличие стенокардии
семейная предрасположенность к атеросклерозу

Показания к операции при изолированной аортальной недостаточности:

Больные с клинической симптоматикой с нормальной (>50%) и сниженной (0,49-0,18%) ФВ ЛЖ.
Больные без клинической симптоматики со сниженной ФВ ЛЖ.
Больные без клинической симптоматики с нормальной систолической функцией ЛЖ: - при наличии ИБС или другой клапанной патологии требующей операции; - при тяжелой дилатации ЛЖ (КДР ЛЖ> 70 мм или КСР ЛЖ > 55 мм).

Таким образом, оперировать пациентов следует до развития осложнений. Если начинается снижение фракции изгнания ЛЖ, это уже катастрофа, КДР-ЛЖ > 60 мм и стремится к увеличению - консультация кардиохирурга.

О. Миролюбова и др.

"Методы лечения приобретенных пороков сердца" - статья из раздела Терапия

Читайте также в этом разделе: